지출을 하는 원인에 대해 작성할 때 사용하는 서식이다. 구성요소는 지출목적, 지출금액, 일자등으로 구성되어 있으며 지출원인행위를 하고자 할 때에는 배정된 예산범위 내에서 하여야 한다.
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